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Sanidad: colaboración público-privada

Sanidad: colaboración público-privada

¿El modelo de concesión administrativa en España se conoce?

El modelo de colaboración público-privada está herido de muerte en España y corre peligro de desaparecer en este país, cuando es reconocido fuera de sus fronteras allí donde se están desarrollando sistemas de salud. Existen elementos que no han permitido su desarrollo y generado desconfianza, aunque si se hiciera un análisis profundo tal vez sería mejor considerado.

El modelo de colaboración público-privada es desconocido para la mayoría de los políticos independientemente de su signo. Encontramos en todos los partidos matices que hablan de paralizar los avances que se han producido hasta el momento, como bandera y línea de batalla para la izquierda, que la demonizo desde las mareas blancas de hace unos pocos años y como elemento de acuerdo para hacer gobernables algunas administraciones donde la derecha ha claudicado de las reformas ya sea por convencimiento, o medio para poder llegar a acuerdos con otras fuerzas políticas. Es probable que, si las reformas las hubiera liderado la social democracia como en otros Estados Europeos, ahora no estaríamos debatiendo más allá de 15 años de su implantación sobre los beneficios o problemas del modelo, y sí como hacerla evolucionar para aquilatar su funcionamiento. Pero esto no fue así y asistimos a su probable regresión sin conocer lo que es.

hospital_imageLa gestión privada como proveedores del sistema público, con titularidad pública y de pago per cápita llamado modelo Alzira, no es privatizador, precisamente porque la titularidad es pública y los objetivos coinciden con los del propio sistema sanitario; es decir, generar salud y asistir en tiempo y con calidad al que enferma. Las infraestructuras incluidas en el contrato concesional son de titularidad pública y deben ser creadas por la concesionaria (en positivo se incluyen como pertenecientes a la administración y en negativo computan como deuda hasta su amortización).

Los conciertos que funcionan como complemento al sistema público, lo hacen precisamente aprovechando las insuficiencias o ineficiencias del sistema de gestión directa, precisamente porque su beneficio lo obtienen por incrementar su actividad. Como ejemplo valga el modelo de seguros de vehículos: El seguro obtiene beneficio cuando no hay siniestros, en este mismo esquema, los talleres de chapa y pintura se benefician de la siniestralidad. El alineamiento de lo perseguido por la administración pública es mayor con el modelo asegurador (modelo capitativo del modelo Alzira), sin embargo, los conciertos del sistema público no han sufrido el desgaste del modelo de colaboración y florecen allí donde la administración ha decidido no avanzar en nuevos sistemas de gestión.

Precisamente porque la Sanidad no es un negocio, el administrador debe de asegurar el derecho a la salud reconocido por la constitución de igualdad y universalidad, sin sobrecoste económico. En este sentido, no debería olvidarse que todo el dinero que el contribuyente dedica a la Sanidad va directamente a un proveedor privado con la excepción de la nómina de los profesionales sobre lo que yo creo está el quid de la cuestión. La compra de fármacos, materiales, tecnología, servicios generales y de mantenimiento y suministros ya en la gestión directa se desplazan a proveedores privados (las empresas del sector mueven entre el 8 por ciento y el 10 por ciento del PIB), por ello es falaz decir que gestionar con uno u otro modelo pueda suponer apoyar más o menos a las empresas. Lo que sí es verdad es que, allí donde se gestiona con modelos cooperativos público-privados, el sector sanitario privado complementario, no hace negocio y se convierte en el mayor rival de la concesión.

La mayoría de los ciudadanos creemos que la salud es un derecho en condiciones de igualdad y universalidad y como tal debe de recibir financiación pública (a través de los impuestos), pero lo que estamos dirimiendo no es eso, sino cómo se gestionan los bienes públicos. A todos los contribuyentes (ciudadanos y potenciales enfermos) nos gustaría que los gestores fueran profesionales y no políticos, que los profesionales rindieran con su capacidad y que cuanto más trabajaran y mejor, fueran recompensados, que las compras de los servicios públicos fueran de mayor calidad y menor precio y que cuando los necesitáramos tuviéramos servicios sanitarios rápidos, accesibles, eficaces y seguros. Aunque nos cueste reconocerlo, nos gustaría que la administración fuera como una empresa próspera y bien dirigida. No nos importaría invertir nuestros impuestos en algo que supiéramos que es fuerte, bien gestionada y fácilmente utilizable cuando se la necesita. Queremos que no pierda la titularidad pública porque es un bien común pero realmente al ciudadano no le preocupa cómo es internamente esta gestión. En el Hospital de Alzira, el 86 por ciento de los pacientes afirma que ha sido atendido en un hospital de la Generalitat Valenciana y en su mayoría se siente bien atendido por el mismo.

Si el coste para la administración fuera mayor con un modelo determinado que con otro para un resultado igual o peor habría que cuestionarlo. Pero, ¿en el modelo concesional los costes son mayores o iguales?, ¿los resultados son peores? Los más escépticos dicen que no se ha podido medir el impacto sobre el coste y resultados (dicho de otra forma, a nadie se le ha oído decir que el modelo concesional es más caro o dé peores resultados), sin embargo, hay una realidad económica: la cápita que se paga es el 80 por ciento de lo que supone el coste sanitario por ciudadano. Además, el pago capitativo con una población fija permite calcular el coste sin oscilaciones y sin generación de deuda no contabilizada porque el riesgo de la demanda excesiva lo asume la concesión. Respecto a la segunda cuestión, se puede afirmar que los indicadores de salud son similares al resto, pero la accesibilidad (listas de espera) y el funcionamiento (indicadores de gestión) son superiores a la mayoría de los hospitales de gestión directa, tal como refleja año tras año el estudio TOP 20 o los acuerdos de gestión de la propia administración.

Cuando se explica esto, los no informados o predispuestos preguntan que cómo es posible obtener beneficio empresarial a menor coste (con el 80 por ciento de lo empleado en los hospitales de gestión directa), no podemos creer el hecho de gestionar mejor los recursos a menor coste si no es bajando la calidad asistencial, algo que no puede ser cierto poniendo el ejemplo de las diferencias capitativas entre comunidades autónomas: si existen diferencias de 700€ por habitante entre diferentes CCAA y las prestaciones en salud son similares está claro que el esfuerzo de gestión es diferente entre ellas.

Los hospitales de concesión administrativa cuentan con herramientas de gestión empresarial de difícil establecimiento y aplicación en la administración pública que posee un marcado carácter burocrático. La flexibilidad de tareas, la selección de personal, el trabajo por objetivos y la evaluación de desempeño, los directivos profesionalizados, el asesoramiento de consultorías, la posibilidad de centralización de compras y compra innovadora, las sinergias entre centros, las economías de escala y otros muchos elementos conforman una forma de gestionar muy diferente y difícil de reproducir en la gestión directa, y que sin embargo abarata costes que permiten rentabilizar el modelo a la administración y las empresas.

El modelo puede ser rentable, asegurar la calidad de la prestación y no ser más privatizador que el modelo tradicional. Entonces, ¿por qué genera pasiones y es tan controvertido? Efectivamente no todo es perfecto aunque, nuevamente, si se conociera bien cómo opera podrían ser corregidos los problemas que se han llegado a plantear.

Desde luego no es un modelo a implantar sustituyendo a los centros tradicionales. Donde los profesionales han alcanzado derechos ligados a la promoción en concurso oposición, no se puede pedir cambiar la relación laboral si no es de forma voluntaria. Solo el que ha tenido que superar un camino tortuoso para alcanzar la deseada plaza en propiedad, puede entender la virulencia para no perderla. En este punto la coexistencia del personal en dos modelos diferentes de contratación estatutaria y laboral se plantea con dificultades que, sin embargo, pueden ser salvadas elevando las mejoras hacia el colectivo menos favorecido por el modelo de contratación (teóricamente los laborales).

 

La mayoría de los conflictos surgen de las relaciones laborales en el modelo concesional canalizados a través de las organizaciones sindicales, ya que la productividad, la diferenciación retributiva y la evaluación del desempeño no son precisamente elementos defendidos por organizaciones que establecen las mejoras laborales por acciones de mejora colectiva. Tampoco son favorables estas organizaciones a ajustar las cargas laborales con el fin de mejorar la productividad, ni a la capacidad de las empresas a seleccionar al personal por criterios diferentes a la equidad en la adjudicación de puestos laborales. Esto evidentemente debe ser tenido en cuenta a la hora de plantear su implantación (la experiencia indica que el modelo donde mejor funciona es donde se crea sin existencia previa de modelo tradicional y sin competencia con el mismo).

 

La gestión privada como proveedores del sistema público, con titularidad pública y de pago per cápita llamado modelo Alzira, no es privatizador precisamente porque la titularidad es pública y los objetivos coinciden con los del propio sistema sanitario: es decir, general salud y asistir en tiempo y con calidad al que enferma.

El control de la administración como financiador, frente a la provisión pública o privada tiene que ejercerse con celo: de resultados, de eficiencia económica y de sostenibilidad del modelo. Cuando nacieron las concesiones administrativas confluían empresas aseguradoras (aportaban el conocimiento del funcionamiento asegurador), aliadas de empresas constructoras (capaces de desarrollar las infraestructuras) y entidades financieras (las entonces cajas de ahorros que ofrecían cierto valor territorial). Sin embargo, hoy la distribución de las empresas operadoras ha variado su perfil siendo, precisamente por eso, más necesario que nunca el control público ya que no es un negocio cortoplacista o de beneficio explosivo y la administración deberá asegurar su continuidad. Respecto al control del servicio prestado y el control de transacción económica se asegura por la presencia de una oficina permanente del financiador en la concesión (el comisionado) y las comisiones permanentes administración- concesionaria.

En mi opinión la solución para el futuro no puede ser regresiva, sino adaptada al futuro. El modelo concesional debería ser más conocido y debería efectuarse un esfuerzo didáctico de los administradores públicos. Es probable que no sea el mejor momento para lograr la despolitización de los modelos de gestión, pero ello no debe ser impedimento para intentar quedarse con lo mejor del modelo mediante la observación independiente antes de desmantelar algo que puede dar un beneficio social que no ha sido totalmente evaluado.

Si no existieran las tensiones económicas del momento que estamos viviendo, la predisposición a la desconfianza de los planteamientos del rival político y las incertidumbres que debilitan una imagen optimista del futuro es probable que estaríamos más preocupados de cómo mejorar la salud de los ciudadanos a cómo gestionar los centros sanitarios de una forma u otra, dejando esta discusión a los gestores.

*Artículo publicado en New Medical Economics (nº 28, Marzo 2016)

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